Dermatite Associada à Incontinência (DAI)
A Medline colaborou com as autoras Karen Ousey e Louise O'Connor para falarmos sobre este assunto desafiador. Karen Ousey é Professora e Diretora do Institute of Skin Integrity and Infection Prevention da Universidade de Huddersfield. Louise O'Connor é Enfermeira Chefe especializada em viabilidade tecidual no Central Manchester Hospital Trust.
Ambas são especialistas na área das lesões cutâneas associadas à humidade e enfrentam esse problema diariamente como profissionais de saúde.
Definição de DAI
A dermatite associada à incontinência (DAI) descreve lesões cutâneas associadas à exposição à urina ou fezes. Provoca um desconforto significativo aos pacientes e pode ser difícil e demorada de tratar1. É um desafio significativo para a saúde e um fator de risco bem documentado para o desenvolvimento de úlceras por pressão2.
A dimensão exata deste desafio para os profissionais de saúde e pacientes é difícil de definir. Isso deve-se em parte às inconsistências na terminologia e às dificuldades em reconhecer a condição e distingui-la das úlceras por pressão de Categoria I/II no diagnóstico: todas as quais resultaram subsequentemente de uma recolha de dados tudo menos robusta. Isso é agravado pela falta de um método reconhecido, validado e aceite a nível nacional para a recolha de dados da IAD, o que aumenta a ampla variação nos números de prevalência e incidência.
Os estudos apontam para a prevalência de IAD em 5,6% a 50%3-7, ao passo que a incidência reportada varia de 3,4% a 25%8-10.
Os pacientes com DAI podem sentir desconforto, dor, queimaduras, prurido e formigueiro nas áreas afetadas, mesmo quando a derme está intacta. Para além dos sintomas físicos, os pacientes podem sentir perda de independência, interrupção das atividades e/ou sono e redução da qualidade de vida que piora com o aumento da frequência e quantidade da incontinência. Também podem sentir/acreditar que são um fardo para a família e amigos.
Referências
1Doughty D, Junkin J, Kurz P et al. Incontinence-associated dermatitis. Consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and treatment, current challenges J WOCN 2012; 39(3):303-15
2Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta analysis of incontinence associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014; 37:204–18
3Bliss DZ, Savik K, Harms S, et al. Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing Home residents. Nurs Res 2006; 55(4):243-51
4Peterson KJ, Bliss DZ, Nelson C, Savik K. Practices of nurses and nursing assistants in preventing incontinence associated dermatitis in acutely/critically ill patients. Am J Crit Care 2006; 15(3):325
5Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient. J WOCN 2007; 34(30): 260–9
6Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J WOCN 2012; 39(1): 61–74
7Campbell JL, Coyer FM, Osborne SR. Incontinence-associated dermatitis: a cross-sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting. Int Wound J 2014 doi:10.1111/iwj.12322
8Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. An economic evaluation of four skin damage prevention regimens in nursing home residents with incontinence. J WOCN 2007; 34(2): 143-52
9Long M, Reed L, Dunning K, Ying J. Incontinence-associated dermatitis in a long-term acute care facility. J WOCN 2012 39(3): 318-27
10Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010; 37(5): 527–35
Custos e constrangimentos da DAI
Os custos exatos relacionados com a DAI são difíceis de apresentar, pois há poucos dados que os distingam dos custos das úlceras por pressão. No entanto, Bale et al1 exploraram os custos em termos de tempo de enfermagem e consumíveis em relação à gestão e tratamento da DAI. Após a introdução de regimes estruturados de cuidados cutâneos ao longo de um período de três meses em dois lares de idosos, a presença de DAI e danos por pressão de Categoria I foi reduzida com uma redução no tempo gasto para prestar cuidados com a pele, poupando pouco mais de 34 minutos do tempo da equipa por paciente e por dia.
A poupança média por dia e por paciente em custos de pessoal foi de £ 8,83 (US $ 13,75) para pessoal qualificado e de £ 3,43 (US $5.33) para pessoal não qualificado (com base em custos de 2004). Guest et al2 avaliaram a economia de quatro regimes diferentes de cuidados cutâneos em mais de 900 residentes de lares de idosos, não se revelando qualquer diferença significativa nas taxas de DAI entre os quatro regimes, no entanto, o custo total (incluindo produto, mão-de-obra e outros materiais) por episódio de incontinência foi significativamente menor quando se usava uma película de barreira.
Custos psicossociais e custos mais amplos na organização dos cuidados de saúde
Os médicos estão cientes de que a DAI provoca dor e desconforto aos pacientes, uma opinião corroborada pela investigação de Fader et al3. Isto destaca que tanto a incontinência urinária como a fecal têm um efeito profundo e devastador no bem-estar social, físico, financeiro e psicológico de uma pessoa. Ainda assim, os pacientes ainda sentem dor, desconforto e efeitos na sua dignidade devido à má gestão da DAI.
Dorman et al4 relatam que a incontinência fecal em pacientes hospitalares é frequentemente negligenciada e a gestão do problema tem prioridade reduzida. Numa altura em que os serviços de saúde têm de estar cientes dos gastos, é difícil avaliar a despesa em produtos de barreira e auxiliares de continência.
No SNS britânico, o custo dos produtos é, geralmente, calculado pela revisão do preço por unidade e da quantidade de produtos adquiridos. No entanto, esses custos podem não ser fiáveis devido à monitorização insuficiente da incidência e prevalência da DAI, dificultando assim o entendimento completo dos custos financeiros associados a esse problema. As auditorias regulares, o uso apropriado de produtos e a sua eficácia permitiriam estimativas do verdadeiro custo da gestão da DAI e o impacto nos serviços nacionais de saúde.
Impactos nos resultados e o custo humano de não gerir a IAD de uma forma eficaz
A DAI pode ser indigno e dolorosa para os pacientes. Vários pacientes que sofrem de DAI geralmente dependem de terceiros para ajudá-los a lidar com os seus problemas de continência; infelizmente, as evidências empíricas que o corroboram são limitadas.
No entanto, as evidências práticas dos cuidadores desses pacientes sugerem que o DAI tem um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Isso geralmente é demonstrado pela dor e desconforto que expressam quando sofrem de DAI e são submetidos a tratamentos.
Referências
1 Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50
2Guest JF, Greener MJ, Vowden K, Vowden P.Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence-associated dermatitis and peri-wound skin protection. J Wound Care 2011 20(2): 76, 78-84
3 Fader M, Cottenden AM, Getliffe K. Absorbent products for moderate to heavy urinary and /or faecal incontinence in women and men (Review). Cochrane Database Syst Rev 2008; 8 (4): CD007408
4 Dorman BP, Hill C, McGrath M, Mansour A, Dobson D, Pearse T, et al. Bowel management in the intensive care unit. Intensive & Critical Care Nursing 2004; 20(6):320-9
Differentiate IAD from Pressure Ulcers
A DAI e as úlceras de pressão têm uma série de fatores de risco em comum com probabilidade de ocorrer em pacientes com problemas de saúde subjacentes e mobilidade restrita1-2. Todavia, há diferenças distintas. É importante que os médicos estejam cientes e reconheçam as diferenças que existem entre DAI e úlceras por pressão.3 Se o paciente não é incontinente, não é DAI.
Diferenças entre DAI e úlcera por pressão*
Parâmetro
DAI
Úlcera por pressão
Historial
Incontinência urinária e/ou fecal
Exposição à pressão/cisalhamento
Sintomas
Dor, queimaduras, comichão ou formigueiro
Dor
Local
Afeta:
- períneo, área perigenital, periestomal;
- dobra glútea;
- aspetos medial e posterior da parte superior das coxas;
- zona lombar;
- pode afetar as proeminências ósseas.
Geralmente proeminências ósseas ou associado à localização de um dispositivo médico
Forma/contornos
A área afetada é difusa com contornos mal definidos/pode estar manchada
Contornos ou margens distintas
Apresentação/profundidade
Pele intacta com eritema (fica branco ao toque ou não), com/sem perda de pele superficial/parcial
- A apresentação varia de pele intacta com eritema que não fica branco ao toque até perda de pele a toda a espessura
- A base da ferida pode conter tecido não viável
Outros
Pode estar presente uma infeção superficial secundária da pele (por exemplo candidíase)
Pode estar presente uma infeção secundária do tecido mole
*adaptado de Back et al, 2011 e Beeckman et al, 2011; publicado pela Wounds International 2015
Possíveis mecanismos de ação no desenvolvimento de DAI e úlceras por pressão
A DAI tem etiologias diferentes da úlcera por pressão, mas as duas podem coexistir. A DAI é uma lesão «de cima para baixo» em que os danos começam na superfície da pele; inversamente, a úlcera por pressão desenvolve-se quando as lesões são iniciadas por mudanças no tecido mole abaixo e dentro da pele sendo portanto apelidada de uma lesão «de baixo para cima»4.
Graus de DAI
Em 2011, Bianchi e Johnstone5 descobriram que não havia consistência na linguagem que os médicos usam para descrever o grau de DAI. Para minimizar a inconsistência na classificação precisa do grau de danos cutâneos e para ajudar a desenvolver estratégias de gestão, a National Association of Tissue Viability Nurses Scotland (NATVNS) criou uma ferramenta de classificação de escoriações. Compreende imagens clínicas, classifica o nível de escoriação e oferece soluções de gestão. A ferramenta também foi criada para encorajar uma abordagem consistente nos cuidados da DAI6.
Gravidade da DAI
Sinais**
Sem vermelhidão e pele intacta (em risco)
A pele é normal em comparação com o resto do corpo (sem sinais de DAI)
Categoria 1 - Vermelho * mas pele intacta (ligeira)
Eritema +/- edema
Categoria 2 - Vermelho * com lesão na pele (moderada - grave)
Tal como na Categoria 1
- +/- vesículas/bolhas/erosão da pele
- +/- desnudação da pele
- +/- infeção na pele
Referências
1 Langemo D, Hanson D, Hunter S et al. Incontinence and incontinence-associated dermatitis. Adv Skin Wound Care 2001; 24(3): 126-40
2 Demarre L, Verhaeghe S, Van Hecke A, et al. Factors predicting the development of pressure ulcers in an at-risk population who receive standardized preventive care: secondary analyses of a multicentre randomised controlled trial. J Adv Nurs 2014; Aug 19. doi: 10.1111/jan.12497
3 Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com
4 World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Role of dressings in pressure ulcer prevention. Wounds International 2016
5 Bianchi J, Johnstone A. Moisture-related skin excoriation: a retrospective review of assessment and management across five Glasgow Hospitals. Oral presentation 14th Annual European Pressure Ulcer Advisory Panel meeting. Oporto, Portugal, 2011
6 Bianchi. Top tips for identifying a moisture lesion. Wounds UK 2012; Vol 2: 23–6
Evitar danos cutâneos causados pela humidade
Que ferramentas de avaliação estão disponíveis atualmente?
- Ferramenta de intervenção de avaliação DAI (IADIT)1
- A dermatite associada à incontinência e a sua gravidade (DAI)2
- Ferramenta de avaliação da pele3-4
- Ferramenta de classificação de gravidade DAI (atualmente em validação)5
- Ferramenta de avaliação perineal6
- Ferramenta de avaliação perirretal da pele7-8
Existem outras ferramentas de avaliação disponíveis?
O All Wales Tissue Viability Nurse Forum e o All Wales Continence Forum recomenda o uso do All Wales Continence Bundle e do All Wales Bladder and Bowel Pathway9. Sugere-se que a avaliação inicial do paciente deve incluir um historial clínico completo, exame físico, incluindo exame visual das áreas perineais para excluir outras patologias (como alergias ou vaginite atrófica), uma avaliação da mobilidade, destreza e função cognitiva, análise à urina, um gráfico de volume de frequência e um diário do intestino, um teste de urina residual pós-micção e uma revisão da medicação do paciente.
É essencial que os médicos avaliem com precisão a causa das lesões cutâneas, permitindo o diagnóstico correto da DAI ou de úlceras por pressão. Todos os pacientes com incontinência urinária e/ou fecal devem ser avaliados regularmente para verificar, monitorizar e documentar os sinais da DAI. Os médicos devem verificar os sinais pelo menos uma vez por dia, aumentando a regularidade dos exames com base no número de episódios de incontinência. Durante as verificações, há que dar atenção especial às dobras cutâneas ou zonas onde pode ficar presa a sujidade ou a humidade. A avaliação regular resulta numa limpeza e proteção da pele adequadas e oportunas que pode prevenir e controlar a DAI.
Avaliação da pele em pacientes com incontinência em risco de DAI
As áreas da pele que podem ser afetadas incluem:
- Períneo
- Áreas perigenitais
- Nádegas
- Dobra glútea
- Coxas
- Zona lombar
- Abdómen inferior e dobras cutâneas (virilha, debaixo de um panículo abdominal grande, etc...)
Essas áreas devem ser examinadas para detetar:
- Maceração
- Eritema
- Presença de lesões (vesículas, pápulas, pústulas, etc...)
- Erosão ou desnudação
- Sinais de infeção fúngica ou bacteriana da pele
Referências
1 Junkin J. An incontinence assessment and intervention bedside tool (IadIt) assists in standardising the identification and management of incontinence associated dermatitis. Poster presented Wounds UK, Harrogate 2014
2 Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010; 37(5): 527–35
3 Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. Br J Community Nurs 2011 16(8):382–9
4 Kennedy KL, Lutz L. Comparison of the efficacy and cost-effectiveness of three skin protectants in the management of incontinent dermatitis. In Proceedings of the European Conference on Advances in Wound Management 1996
5 Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com
6 Nix DH. Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool. Ostomy/Wound Management 2002; 48(2):43-46, 48–49, 51
7 Brown DS. Perineal dermatitis: can we measure it? Ostomy/Wound Management 1993; 39(7): 28–30
8 Brown DS, Sears M. Perineal dermatitis: a conceptual framework. Ostomy/Wound Management 1993; 39(7): 20-22, 24–5
9 All Wales Tissue Viability Nurse Forum and All Wales Continence Forum. Best Practice Statement on the Prevention and Management of Moisture Lesions 2014. Available from: http://www.welshwoundnetwork.org/files/5514/0326/4395/All_Wales-Moisture_Lesions_final_final.pdf
Prevenção e tratamento da DAI
Em última análise, o objetivo de um médico que trata um paciente com DAI é controlar a incontinência1. Para se conseguir um tratamento eficaz da pele do paciente, deve ser implementada e avaliada uma rotina estruturada de limpeza e proteção.
Gestão da incontinência
Para auxiliar os médicos no tratamento da incontinência, a causa tem de ser identificada e implementado um plano de tratamento. O European Association of Urology (EAU) Working Panel on Urinary Incontinence (UI)2 concorda que deve ser obtido um historial claro do paciente ao avaliar um paciente com incontinência.
Essa avaliação deve incluir detalhes do tipo, momento e gravidade da IU que permitirão o diagnóstico de incontinência urinária por stress, urgência ou incontinência urinária mista. Para os idosos, o EAU informa que as alterações fisiológicas com o envelhecimento fazem com que a IU se torne mais comum e coexistente com comorbidades, mobilidade reduzida e cognição prejudicada.
Para causas reversíveis, Gray3 sugere intervenções não invasivas, incluindo técnicas de higiene ou gestão nutricional e de fluidos com Palese, Carniel4 a recomendar produtos de gestão de incontinência que podem controlar os fluidos. Morris5 identifica ainda intervenções invasivas tais como cateteres internos, sistemas de gestão fecal e bolsas fecais3. Um protocolo estruturado de cuidados cutâneos deve ser implementado para cada paciente.
Protocolo estruturado de cuidados cutâneos
Limpeza da pele
No âmbito da prevenção e gestão da DAI, é importante fazer a limpeza da pele.
A limpeza da pele deve ocorrer após cada episódio de incontinência para garantir que a função natural da pele seja mantida. Isto é apoiado por uma Declaração de Boas Práticas da Wounds UK 20126 que afirma que quando a pele é exposta a urina e fezes, o pH à volta do períneo altera-se, aumentando a atividade da lipase e da protease, causando um aumento da permeabilidade da pele e redução da função de barreira natural da pele.
O uso de sabonetes para limpar a pele deve ser evitado, pois podem desidratar a pele e causar irritação7. É preferível o uso de produtos de limpeza/hidratação.
Os produtos podem incluir detergentes à base de espuma, toalhetes ou emolientes que limpem e hidratem a pele ao mesmo tempo, reduzindo assim a irritação e a desidratação da pele. As instruções dos fabricantes devem ser seguidas sempre ao usar os produtos para garantir um uso eficaz e seguro.
Após a limpeza da pele, para evitar mais irritação e danos cutâneos causados pela umidade excessiva, é aconselhável secar a pele em vez de a esfregar, o que pode causar danos, dor e desconforto.
Proteção da pele
O princípio da aplicação de produtos de barreira cutânea é evitar a rutura do tecido.
Existem vários produtos disponíveis que podem ajudar a manter a função de barreira natural da pele. Lembre-se que cada produto deve ser aplicado de acordo com as instruções do fabricante.
Os produtos estão disponíveis em creme, toalhetes, sprays e películas de espuma. Os cremes geralmente requerem aplicação após cada episódio de incontinência, embora alguns preparados reivindiquem um tempo de proteção de 72 horas. A pele deve ser avaliada individualmente para se decidir os tempos de reaplicação apropriados segundo um juízo clínico. Os cremes devem ser aplicados numa camada fina, para garantir que sejam absorvidos pela pele, proporcionando proteção eficaz e evitar que os auxiliares para continência, como compressas, percam a sua absorção.
Ao considerar um produto de barreira apropriado, os médicos têm de estar cientes das funções do produto. Os produtos tendem a formar barreiras protetoras ou hidratantes: as barreiras protetoras com polímeros de silicone contêm dimeticona, que cria uma barreira repelente da água que protege contra o excesso de humidade; os produtos de barreira à humidade retêm a humidade para hidratar e proteger a pele8.
Algoritmo da via de tratamento IAD
Referências
1 Cooper P. Skin care: managing the skin of incontinent patients. Wound Essentials 2011; 6: 69–74
2 Lucas M G, Bedretdinova D, Berghmans LC et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology 2016. Available from: www.uroweb.org
3 Gray M. Incontinence associated dermatitis in the elderly patient: Assessment, prevention and management. J Geriatric Care Med 2014. Available from: http://bit.ly/1HBbjS6
4 Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care program on clinical, economic, and environmental outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011; 38(2): 177-183
5 Morris L. Flexi-Seal faecal management system for preventing and managing moisture lesions. Wounds UK 2011; 7(2): 88-93
6 Best practice statement: Care of the older person’s skin. Wounds UK, London Wounds UK. 2012.
7 Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50
8 All Wales Tissue Viability Nurse Forum and All Wales Continence Forum. Best Practice Statement on the Prevention and Management of Moisture Lesions 2014. Available from: www.welshwoundnetwork.org
O tratamento da DAI
Colmatar lacunas de conhecimento
Tem havido uma série de campanhas para aumentar a sensibilização sobre a prevenção das úlceras por pressão na última década, incluindo campanhas e a introdução de uma série de pacotes de cuidados, incluindo o SSKIN.
Isso resultou numa maior sensibilização e compreensão da prevenção, gestão e tratamento de lesões por pressão que reduziu a sua incidência com sucesso. Agora é necessário haver campanhas semelhantes para aumentar a sensibilização e a compreensão da DAI na área da saúde, com atualizações para a prevenção de úlceras por pressão, incluindo a DAI.
A seleção do produto continua a ser um desafio para os médicos na hora de prevenir e gerir a DAI devido à falta de conhecimento e evidência clínica1.
Há uma necessidade de ensaios clínicos aleatórios controlados para testar a eficácia e efetividade dos produtos para a pele que ajudarão a padronizar a definição de resultados e, em última instância, melhorar os resultados dos pacientes.
A apresentação de declarações padrão para promover boas práticas e a terminologia acordada para as lesões cutâneas causadas pela humidade excessiva também permitiria que a prática fosse medida e melhorada em relação às orientações nacionais.
A necessidade de padronização de terminologia, diagnóstico e cuidados
Como é que isso poderia ser alcançado e que melhoria traria para pacientes, médicos e contribuintes?
Beeckman et al1 destacam a importância de concordar e reconhecer uma terminologia consistente para a DAI, argumentando que a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde não contém uma codificação separada para a DAI. Atualmente, apenas a dermatite da fralda é reconhecida.
Beeckman et al2 sugere ainda que a DAI deve ser claramente diferenciada, definida e incluída na Classificação Internacional de Doenças, o que facilitaria a investigação e melhoraria a formação dos profissionais de saúde. A terminologia consistente relacionada com as úlceras por pressão permitiu que as organizações fizessem referências internas, locais e nacionais.
É essencial que as organizações de saúde trabalhem em conjunto para fornecer estratégias de avaliação, tratamento e de avaliação claras para reconhecer e gerir a DAI. Isso permitirá a continuidade dos cuidados por parte dos profissionais de saúde e formação para médicos e pacientes.
Referências
1 Beeckman D, Van Damme N, Van den Bussche K, De Meyer D. Incontinence-associated dermatitis (IAD): an update. Dermatological Nursing 2015; 14(4): 32–6
2 Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta analysis of incontinence associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014; 37:204–18