Dermatitis asociada a la incontinencia
Medline ha colaborado con las autoras Karen Ousey y Louise O'Connor para abordar este difícil tema. Karen Ousey es profesora y Directora del Instituto de Integridad de la Piel y Prevención de Infecciones de la Universidad de Huddersfield. Louise O'Connor es enfermera especializada en viabilidad tisular en el Central Manchester Hospital Trust.
Ambas son expertas en el campo de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad y se enfrentan a este problema a diario como profesionales sanitarias.
Definición de DAI
La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) describe las lesiones cutáneas asociadas a la exposición a la orina o las heces. Esto causa a los pacientes importantes molestias y puede requerir de un tratamiento largo y difícil1. Se trata de un importante reto sanitario y un factor de riesgo bien documentado para el desarrollo de úlceras por presión2.
El impacto real del desafío tanto para los profesionales sanitarios como para sus pacientes es difícil de definir. Esto se debe, en parte, a las incoherencias terminológicas y a las dificultades para reconocer la afección y distinguirla de las úlceras por presión de categoría I/II en el diagnóstico: todo esto ha dado lugar a una recopilación de datos poco sólida. La situación se ve agravada por la falta de un método reconocido, validado y aceptado a nivel nacional para la recopilación de datos sobre la DAI, lo que se suma a la gran variación de cifras de prevalencia e incidencia.
Los estudios estiman que la prevalencia de la DAI se encuentra entre el 5,6% y el 50%3-7,
mientras que la incidencia declarada varía entre el 3,4% y el 25%8-10.
Los pacientes con DAI pueden experimentar molestias, dolor, ardor, picor y hormigueo en las zonas afectadas, incluso cuando la dermis aparece intacta. Además de los síntomas físicos, los pacientes pueden sentir pérdida de independencia, interrupción de las actividades y/o del sueño y reducción de la calidad de vida, que empeora a medida que aumenta la frecuencia y la cantidad de residuos. También pueden sentir/creer que son una carga para su familia y amigos.
Referencias
1Doughty D, Junkin J, Kurz P et al. Incontinence-associated dermatitis. Consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and treatment, current challenges J WOCN 2012; 39(3):303-15
2Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta analysis of incontinence associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014; 37:204–18
3Bliss DZ, Savik K, Harms S, et al. Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing Home residents. Nurs Res 2006; 55(4):243-51
4Peterson KJ, Bliss DZ, Nelson C, Savik K. Practices of nurses and nursing assistants in preventing incontinence associated dermatitis in acutely/critically ill patients. Am J Crit Care 2006; 15(3):325
5Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient. J WOCN 2007; 34(30): 260–9
6Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J WOCN 2012; 39(1): 61–74
7Campbell JL, Coyer FM, Osborne SR. Incontinence-associated dermatitis: a cross-sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting. Int Wound J 2014 doi:10.1111/iwj.12322
8Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. An economic evaluation of four skin damage prevention regimens in nursing home residents with incontinence. J WOCN 2007; 34(2): 143-52
9Long M, Reed L, Dunning K, Ying J. Incontinence-associated dermatitis in a long-term acute care facility. J WOCN 2012 39(3): 318-27
10Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010; 37(5): 527–35
Costes y limitaciones
Resulta difícil presentar los costes exactos relacionados con la DAI, ya que existen pocos datos que los distingan de los costes de las úlceras por presión. Sin embargo, Bale et al1 realizaron una revisión de los costes en términos de tiempo de asistencia y consumibles relacionados con la gestión y el tratamiento de la DAI. Tras la introducción de regímenes estructurados de cuidado de la piel, durante un periodo de tres meses, se pudo ver cómo en dos residencias de ancianos se redujo la presencia de DAI y de lesiones por presión de categoría I, con una disminución del tiempo empleado en el cuidado de la piel, que supuso un ahorro de algo más de 34 minutos de tiempo de asistencia personal por paciente y día.
El ahorro medio por día y por paciente en costes de personal fue de 8,83 libras esterlinas (13,75 dólares estadounidenses) para el personal cualificado y de 3,43 libras (5,33 dólares) para el personal no cualificado (basado en los costes de 2004). Guest et al2 evaluaron los aspectos económicos de cuatro regímenes diferentes de cuidado de la piel en más de 900 internos en residencias de ancianos, y no encontraron diferencias significativas en las tasas de DAI entre los cuatro regímenes; sin embargo, el coste total (incluyendo productos, mano de obra y otros suministros) por episodio de incontinencia fue significativamente menor cuando se utilizó una película de barrera.
Costes psicosociales y de organización sanitaria en general
Los profesionales sanitarios son conscientes de que la DAI causa dolor y malestar a los pacientes, una postura respaldada por la investigación de Fader et al3. Esto pone de manifiesto que tanto la incontinencia urinaria como la fecal tienen un efecto profundo y devastador en el bienestar social, físico, económico y psicológico de una persona. Sin embargo, los pacientes siguen sufriendo dolor, malestar y ven su dignidad afectada debido a una mala gestión de la DAI.
Dorman et al4 informaron de que la incontinencia fecal en los pacientes hospitalizados a menudo se pasa por alto y se da poca prioridad al tratamiento del problema. En un momento en el que los organismos sanitarios deben ser aún más conscientes de sus gastos, resulta, difícil evaluar el gasto de los productos de barrera y las ayudas para la incontinencia.
En el NHS (el sistema sanitario del Reino Unido), el coste de los productos suele calcularse teniendo en cuenta el precio por unidad y la cantidad de productos adquiridos. Sin embargo, estos costes pueden ser poco fiables debido al seguimiento insuficiente de la incidencia y la prevalencia de la DAI, lo que dificulta la plena comprensión de los costes financieros asociados a este problema. Una auditoría periódica en relación con las prácticas, el uso adecuado de los productos y su eficacia, permitiría estimar el verdadero coste de gestión de la DAI y el impacto en el NHS.
Repercusiones en los resultados y el coste humano de no gestionar eficazmente la DAI
La DAI puede resultar dolorosa y causar problemas de dignidad en las personas. Algunos de los pacientes con DAI suelen depender de otras personas para que les ayuden a gestionar sus problemas de incontinencia; por desgracia, las pruebas empíricas que lo corroboran son limitadas.
Sin embargo, las pruebas anecdóticas de los que atienden a estos pacientes sugieren que la DAI tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Esto suele quedar demostrado por el dolor y el malestar que expresan cuando padecen DAI y se someten a tratamiento.
Referencias
1 Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50
2Guest JF, Greener MJ, Vowden K, Vowden P.Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence-associated dermatitis and peri-wound skin protection. J Wound Care 2011 20(2): 76, 78-84
3 Fader M, Cottenden AM, Getliffe K. Absorbent products for moderate to heavy urinary and /or faecal incontinence in women and men (Review). Cochrane Database Syst Rev 2008; 8 (4): CD007408
4 Dorman BP, Hill C, McGrath M, Mansour A, Dobson D, Pearse T, et al. Bowel management in the intensive care unit. Intensive & Critical Care Nursing 2004; 20(6):320-9
Cómo diferenciar la DAI de las úlceras por presión
La DAI y las úlceras por presión tienen una serie de factores de riesgo en común, y es habitual que ambas se produzcan en pacientes con mala salud subyacente y movilidad restringida1-2. Sin embargo, existen claras diferencias. Es importante que los profesionales conozcan y reconozcan las diferencias que existen entre la DAI y las úlceras por presión.3 Si el paciente no es incontinente, no se trata de DAI.
Cómo diferenciar la DAI de las úlceras por presión*
Parámetro
DAI
Úlceras por presión
Historial
Incontinencia urinaria y/o fecal
Exposición a la presión/cizallamiento
Síntomas
Dolor, ardor, picor, hormigueo
Dolor
Ubicación
Zonas afectadas:
- perineo, zona perigenital, zona peristomal;
- nalgas/pliegue de los glúteos;
- aspectos mediales y posteriores de la parte superior de los muslos;
- parte inferior de la espalda;
- puede extenderse sobre una prominencia ósea.
Generalmente sobre una prominencia ósea o asociada a la ubicación de un dispositivo médico
Forma/bordes
La zona afectada es difusa con bordes mal definidos/puede aparentar «manchas»
Bordes o márgenes bien definidos
Presentación/profundidad
Piel intacta con eritema (blanqueable/no blanqueable), con/sin pérdida total o parcial del grosor superficial de la piel
- La presentación varía desde la piel intacta con un eritema no blanqueable hasta la pérdida de todo el grosor de la piel
- La base de la herida puede presentar tejido desvitalizado
Otros
Puede existir una infección cutánea superficial secundaria (por ejemplo, candidiasis)
Puede existir una infección secundaria de los tejidos blandos
*adaptado de Back et al, 2011 y Beeckman et al, 2011; publicado por Wounds International 2015
Posibles mecanismos de acción en el desarrollo de DAI y úlceras por presión
La DAI cuenta con una etiología diferente a la de las úlceras por presión, pero ambas pueden coexistir. La DAI es una lesión «descendente» en la que el daño se inicia en la superficie de la piel; por el contrario, la úlcera por presión se desarrolla cuando el daño aparece por cambios en el tejido blando que se encuentra debajo y en el interior de la piel, por lo que se denomina lesión «ascendente»4.
Clasificación de la DAI
En 2011, Bianchi y Johnstone5 encontraron que no había consistencia en el lenguaje que los profesionales sanitarios utilizaban para describir el grado de afectación por DAI. Para minimizar la incoherencia en la clasificación precisa del grado de daño cutáneo y ayudar al desarrollo de estrategias de tratamiento, la National Association of Tissue Viability Nurses Scotland (NATVNS) estableció una herramienta de clasificación de la escoriación. Además incluye imágenes clínicas, grados de clasificación de la escoriación y ofrece soluciones de gestión. La herramienta también está diseñada para fomentar un enfoque coherente de la asistencia en casos de DAI6.
Gravedad de la DAI
Signos**
No hay enrojecimiento y la piel está intacta (en riesgo)
La piel es normal en comparación con el resto del cuerpo (no hay signos de DAI)
Categoría 1 - Rojo* pero con la piel intacta (leve)
Eritema +/- edema
Categoría 2 - Rojo* con rotura de la piel (moderada - grave)
Igual que en la categoría 1
- +/- vesículas/ampollas/erosión cutánea
- +/- denudación de la piel
- +/- infección de la piel
Referencias
1 Langemo D, Hanson D, Hunter S et al. Incontinence and incontinence-associated dermatitis. Adv Skin Wound Care 2001; 24(3): 126-40
2 Demarre L, Verhaeghe S, Van Hecke A, et al. Factors predicting the development of pressure ulcers in an at-risk population who receive standardized preventive care: secondary analyses of a multicentre randomised controlled trial. J Adv Nurs 2014; Aug 19. doi: 10.1111/jan.12497
3 Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com
4 World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Role of dressings in pressure ulcer prevention. Wounds International 2016
5 Bianchi J, Johnstone A. Moisture-related skin excoriation: a retrospective review of assessment and management across five Glasgow Hospitals. Oral presentation 14th Annual European Pressure Ulcer Advisory Panel meeting. Oporto, Portugal, 2011
6 Bianchi. Top tips for identifying a moisture lesion. Wounds UK 2012; Vol 2: 23–6
Prevenir los daños en la piel por humedad
¿Qué herramientas de evaluación existen actualmente?
- IAD Assessment Intervention Tool (IADIT)1
- Incontinence-associated dermatitis and its severity (IADS)2
- Skin Assessment Tool3-4
- IAD Severity Classification Tool (actualmente en fase de validación)5
- Perineal Assessment Tool6
- Perirectal Skin Assessment Tool7-8
¿Existen otras herramientas de evaluación disponibles?
El All Wales Tissue Viability Nurse Forum y el All Wales Continence Forum recomiendan utilizar el All Wales Continence Bundle y el All Wales Bladder and Bowel Pathway9. Aquí se sugiere que la evaluación inicial del paciente incluya su historial médico completo, una exploración física que incluya un examen visual de las zonas perineales para excluir otras patologías (como alergias o vaginitis atrófica), una evaluación de la movilidad, la destreza y la función cognitiva, un análisis de orina, una tabla de frecuencia y un diario intestinal, una prueba de orina residual posmiccional y una revisión de la medicación del paciente.
Es esencial que los profesionales sanitarios evalúen con precisión la causa de la lesión cutánea para poder diagnosticar correctamente la DAI o las úlceras por presión. Todos los pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal deben ser evaluados regularmente para comprobar, controlar y documentar los signos de DAI. Los profesionales sanitarios deben comprobar los signos al menos una vez al día, aumentando la regularidad de los controles en función del número de episodios de incontinencia. Durante los controles, debe prestarse especial atención a los pliegues de la piel o a las zonas en las que puedan quedar atrapados tanto la humedad como posibles residuos. Una evaluación periódica posibilita realizar las labores de limpieza y protección de la piel de forma oportuna y adecuada, lo cual favorece una posible prevención y buen control de la DAI.
Evaluación de la piel del paciente con riesgo de incontinencia
Las zonas de la piel que pueden verse afectadas son:
- Perineo
- Zonas perigenitales
- Nalgas
- Pliegue de los glúteos
- Muslos
- Parte inferior de la espalda
- Parte inferior del abdomen y pliegues de la piel (ingle, debajo del pannus abdominal, etc.)
Se deberá poner especial atención en:
- Maceración
- Eritema
- Presencia de lesiones (vesículas, pápulas, pústulas, etc.)
- Erosión o denudación
- Signos de infección cutánea fúngica o bacteriana
Referencias
1 Junkin J. An incontinence assessment and intervention bedside tool (IadIt) assists in standardising the identification and management of incontinence associated dermatitis. Poster presented Wounds UK, Harrogate 2014
2 Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010; 37(5): 527–35
3 Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. Br J Community Nurs 2011 16(8):382–9
4 Kennedy KL, Lutz L. Comparison of the efficacy and cost-effectiveness of three skin protectants in the management of incontinent dermatitis. In Proceedings of the European Conference on Advances in Wound Management 1996
5 Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com
6 Nix DH. Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool. Ostomy/Wound Management 2002; 48(2):43-46, 48–49, 51
7 Brown DS. Perineal dermatitis: can we measure it? Ostomy/Wound Management 1993; 39(7): 28–30
8 Brown DS, Sears M. Perineal dermatitis: a conceptual framework. Ostomy/Wound Management 1993; 39(7): 20-22, 24–5
9 All Wales Tissue Viability Nurse Forum and All Wales Continence Forum. Best Practice Statement on the Prevention and Management of Moisture Lesions 2014. Available from: http://www.welshwoundnetwork.org/files/5514/0326/4395/All_Wales-Moisture_Lesions_final_final.pdf
Prevención y tratamiento de la DAI
En última instancia, el objetivo del profesional sanitario que trata a un paciente con DAI es controlar la incontinencia1. Para lograr una gestión eficaz de la piel de los pacientes, debe aplicarse y evaluarse una rutina estructurada de limpieza y protección.
Gestión de la incontinencia
Para ayudar a los profesionales sanitarios a tratar la incontinencia, es necesario identificar la causa y aplicar un plan de asistencia. La comisión de trabajo de la European Association of Urology (EAU) sobre la incontinencia urinaria (IU)2 coincide en que debe realizarse una comprobación exhaustiva del historial médico al evaluar a un paciente con incontinencia.
Esta evaluación debe incluir detalles sobre el tipo, el momento y la gravedad de la IU que permitan diagnosticar el tipo de incontinencia urinaria entre aquellas de esfuerzo, de urgencia o mixta. Cuando se trata de personas de edad avanzada, la EAU advierte que los cambios fisiológicos que se producen con el envejecimiento hacen que la IU sea más frecuente y que coexista con otras comorbilidades, movilidad reducida y déficit cognitivo.
Para las causas reversibles, Gray3 sugiere intervenciones no invasivas que incluyen técnicas de aseo o gestión nutricional y de fluidos, y Palese, Carniel4 recomiendan productos para la gestión de la incontinencia que puedan controlar los fluidos. Morris5 identifica algunas intervenciones invasivas como catéteres permanentes, sistemas de gestión fecal y bolsas fecales3. Debe aplicarse un protocolo estructurado de cuidado de la piel para cada paciente.
Un régimen de cuidado de la piel estructurado
Limpieza de la piel
Como parte de la prevención y el tratamiento de la DAI, es importante que se realice una limpieza de la piel.
Deberá realizarse una limpieza de la piel después de cada episodio de incontinencia para garantizar el mantenimiento de la función natural de la piel. Estas afirmaciones se ven respaldadas por la declaración de buenas prácticas de Wounds UK de 20126 que afirma que cuando la piel está expuesta a la orina y las heces, el pH perinatal cambia, aumentando la actividad de la lipasa y la proteasa, lo que provoca un aumento de la permeabilidad de la piel y reduce la función de barrera natural de la misma.
Debe evitarse el uso de jabones para limpiar la piel, ya que pueden deshidratarla y provocar irritación7. Es preferible el uso de productos limpiadores/hidratantes.
Estos productos pueden incluir limpiadores en espuma, toallitas o emolientes que limpian la piel y la hidratan al mismo tiempo, reduciendo así la irritación y la deshidratación de la piel. Es importante seguir las instrucciones del fabricante en todo momento cuando se utilicen los productos para garantizar un uso eficaz y seguro.
Tras la limpieza de la piel, para evitar la irritación y daños adicionales causados por el exceso de humedad, es aconsejable secar la piel «a toquecitos» en lugar de frotarla, ya que esto podría provocar la rotura de la piel, dolor y molestias.
Protección de la piel
El objetivo de la aplicación de productos de barrera cutánea es evitar la ruptura de los tejidos.
Existe una serie de productos disponibles que pueden ayudar a mantener la función de barrera natural de la piel. Recuerda que cada producto debe aplicarse según las instrucciones del fabricante.
Los productos están disponibles en forma de cremas, toallitas, aerosoles y películas de espuma. Los productos en crema suelen requerir la aplicación tras cada episodio de incontinencia, aunque algunas fórmulas afirman ofrecer un tiempo de protección de 72 horas. La piel debe ser evaluada individualmente y se debe utilizar el buen juicio profesional para decidir los tiempos de reaplicación adecuados. Las cremas deben aplicarse en capas finas para garantizar que se absorban en la piel, proporcionando una protección eficaz y evitando que los dispositivos de ayuda contra la incontinencia, como los protectores, pierdan su capacidad de absorción.
A la hora de considerar un producto de barrera adecuado, los profesionales sanitarios deben ser conscientes de las funciones del producto. Los productos tienden a formar barreras protectoras o hidratantes: las barreras protectoras con polímeros de silicona contienen dimeticona, que crea una barrera seca e hidrófuga que protege del exceso de humedad; los productos con barrera hidratante retienen la humedad para hidratar y proteger la piel8.
Árbol de decisiones para el tratamiento de la DAI
Referencias
1 Cooper P. Skin care: managing the skin of incontinent patients. Wound Essentials 2011; 6: 69–74
2 Lucas M G, Bedretdinova D, Berghmans LC et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology 2016. Available from: www.uroweb.org
3 Gray M. Incontinence associated dermatitis in the elderly patient: Assessment, prevention and management. J Geriatric Care Med 2014. Available from: http://bit.ly/1HBbjS6
4 Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care program on clinical, economic, and environmental outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011; 38(2): 177-183
5 Morris L. Flexi-Seal faecal management system for preventing and managing moisture lesions. Wounds UK 2011; 7(2): 88-93
6 Best practice statement: Care of the older person’s skin. Wounds UK, London Wounds UK. 2012.
7 Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50
8 All Wales Tissue Viability Nurse Forum and All Wales Continence Forum. Best Practice Statement on the Prevention and Management of Moisture Lesions 2014. Available from: www.welshwoundnetwork.org
Avances para la DAI
Reducir las lagunas de conocimiento
A lo largo de la última década se han llevado a cabo diversas campañas de concienciación sobre la prevención de las úlceras por presión, incluyendo campañas y la introducción de una serie de paquetes de cuidados, entre los que se encuentra SSKIN.
Esto ha dado lugar a una mayor concienciación y comprensión de la prevención, la gestión y el tratamiento de las lesiones por presión, lo que ha logrado reducir su incidencia. Ahora es necesario realizar campañas similares para aumentar la concienciación y la comprensión de la DAI en la asistencia sanitaria con actualizaciones para la prevención de las úlceras por presión, incluyendo la DAI.
La selección de productos sigue siendo un reto para los profesionales sanitarios a la hora de prevenir y tratar la DAI debido a la falta de conocimientos y de evidencia clínica1.
Es necesario realizar ensayos clínicos controlados y aleatorios para probar la eficacia y la efectividad de los productos para el cuidado de la piel que ayuden a estandarizar la definición de resultados y, en última instancia, a mejorar los resultados en los pacientes.
La elaboración de declaraciones estándar para promover las mejores prácticas y una terminología acordada para las lesiones de la piel asociadas al exceso de humedad también permitiría controlar y mejorar las prácticas con respecto a las directrices nacionales.
La necesidad de normalizar la terminología, el diagnóstico y los cuidados
¿Cómo podemos conseguir esto y qué mejora supondría para los pacientes, los profesionales y los responsables económicos?
Beeckman et al1 destacaron la importancia de acordar y reconocer una terminología coherente para la DAI, argumentando que la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud no contiene una codificación independiente para la DAI. Actualmente solo la dermatitis del pañal está reconocida.
Beeckman et al2 sugieren que la DAI debería estar claramente diferenciada, definida e incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades, lo que facilitaría la investigación y mejoraría la formación de los profesionales sanitarios. Precisamente, es una terminología coherente en relación con las úlceras por presión lo que ha permitido a las organizaciones realizar una evaluación comparativa interna, local y nacional.
Por esto resulta esencial que las organizaciones sanitarias trabajen juntas para proporcionar estrategias claras de evaluación, tratamiento y valoración para reconocer y gestionar la DAI. Esto permitirá la continuidad de la atención por parte de los profesionales sanitarios y la formación de los profesionales y los pacientes.
Referencias
1 Beeckman D, Van Damme N, Van den Bussche K, De Meyer D. Incontinence-associated dermatitis (IAD): an update. Dermatological Nursing 2015; 14(4): 32–6
2 Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta analysis of incontinence associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014; 37:204–18
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